chirurgie maxillo-faciale

Ostéotomies

Les ostéotomies sont des techniques chirurgicales permettant de traiter les anomalies de dimension, de position et/ou de forme des maxillaires (maxillaire supérieur et mandibule).

Il existe des anomalies : Verticales (face courte ou face longue), antéro-postérieures (maxillaire ou mandibule trop en avant ou en arrière), et transversales (maxillaire ou mandibule étroit ou asymétrique). Le menton peut lui aussi être anormal isolément ou en association avec les autres anomalies. (voir chirurgie du menton)

Pourquoi opérer ?

Ce traitement répond à un double objectif : esthétique et fonctionnel.

Esthétique : obtenir un visage équilibré et harmonieux de face et de profil, améliorer le sourire (voir chirurgie du sourire)

Fonctionnel : le traitement doit permettre :

l’obtention d’une occlusion dentaire stable en rétablissant un bon engrènement entre les arcades dentaires.
la fermeture des lèvres au repos sans aucun effort assurant ainsi une ventilation nasale naturelle.
d’améliorer la mastication et l’élocution.
la réalisation de prothèses dentaires, amovibles ou fixes, plus stables grâce à ce nouvel équilibre.
de stabiliser ou traiter certains dysfonctionnements des articulations temporo-mandibulaires et déchaussement dentaires prématurés.

Le plan de traitement

La prise en charge des patients est le plus souvent pluridisciplinaire et nécessite une collaboration entre le chirurgien maxillo-facial, l’orthodontiste et, si besoin, l’orthophoniste.

Le plan de traitement est établi après l’examen clinique et l’étude des radiographies et des moulages dentaires. Le patient doit être motivé et parfaitement informé des modalités thérapeutiques. L’intervention chirurgicale peut être programmée dès la fin de la croissance.

Toutes ces interventions sont prises en charge par la Sécurité Sociale.

Le rôle de l’orthodontiste est de préparer les arcades dentaires à la chirurgie. Cette préparation est indispensable pour obtenir une occlusion stable. Après l’intervention des finitions orthodontiques et une période de contention sont souvent nécessaires. Ce traitement orthodontique est souvent long. Il n’est que très partiellement pris en charge par la SS s’il débute après seize ans. En préopératoire l’orthodontiste mettra des arcs chirurgicaux munis de crochets.

Le rôle de l’orthophoniste consiste a rééduquer la langue qui peut intervenir dans la constitution, ou la récidive après intervention, de certaines déformations (mandibule trop en avant avec béance).

L'intervention

Toutes ces ostéotomies sont réalisées sous anesthésie générale et imposent une hospitalisation de quelques jours (2 à 4 jours le plus souvent).

Elles ne laissent aucunes cicatrices sur le visage car les incisions sont situées au niveau des muqueuses buccales.

Une fois sectionné(s) et déplacé(s), le maxillaire et/ou la mandibule vont être fixé(s) dans cette nouvelle position grâce à des miniplaques vissées en titane.

Le plus souvent, en fin d’intervention, le maxillaire et la mandibule seront immobilisés par des fils d’acier ou des élastiques empêchant d’ouvrir la bouche. Ce blocage intermaxillaire est généralement limité à quelques jours, parfois il sera maintenu jusqu’à la fin de la consolidation osseuse soit 5 semaines.

Les incisions muqueuses sont suturées avec des fils résorbables.

Les suites postopératoires

Elles varient d’un patient à l’autre et en fonction de l’intervention réalisée.

Les traitements antalgiques, anti-inflammatoires et antibiotiques sont administrés par perfusion pendant les 24 à 48 premières heures puis par voie orale.

La sonde gastrique mise en place durant l’intervention sera retirée le soir même de l’opération ou le lendemain. Elle permet d’aspirer dans l’estomac le sang dégluti et d’éviter les vomissements.

Les douleurs sont le plus souvent peu importantes et bien calmées par les antalgiques prescrits.

Des saignements endo-buccaux sont fréquents juste après l’intervention, ils sont habituellement sans gravité.

L’œdème (gonflement) des joues et des lèvre est constant et parfois important. L’application de poches de glace enrobées dans un linge (pas directement sur la peau) diminue le gonflement et la douleur.

Des hématomes des joues descendant dans le cou peuvent apparaître dans les jours qui suivent l’intervention.

L’alimentation liquide est débutée le lendemain et prolongée durant toute la durée du blocage.

Les bains de bouche sont à débuter le lendemain de l’intervention.

Les fils de suture se résorberont spontanément sous une quinzaine de jours.

Des radiographies de contrôle seront réalisées le lendemain de l’opération.

Une ordonnance, un arrêt de travail si nécessaire et un rendez-vous de contrôle vous seront remis à votre sortie.

Un document concernant les soins et conseils post-opératoires vous sera après l’intervention.

Les risques et complications

Tout acte médical, même bien conduit, expose le patient à certain nombre de risques et de complications.

Saignements

Des saignements abondants sont rares au cours de l’intervention et peuvent exceptionnellement nécessiter une transfusion de sang ou de dérivés sanguins avec leurs risques inhérents. Des saignements post-opératoires importants peuvent justifier une réintervention précoce.

Les complications osseuses

Des traits de fracture imprévus lors des sections osseuses peuvent entraîner une prolongation de la période de blocage intermaxillaire.
Un retard, ou une absence, de consolidation osseuse est très rare et nécessite une reprise chirurgicale: réfection d’un blocage, repositionnement des plaques d’ostéosynthèse, voire greffe osseuse.
Une consolidation en mauvaise position avec un décalage minime pourra être traitée par des moyens orthodontiques (tractions élastiques, déplacements dentaires) et/ou meulages dentaires sélectifs.
Une consolidation en mauvaise position avec un décalage important nécessite une reprise chirurgicale.
Les infections osseuses (ostéites) et les nécroses osseuses (perte d’un fragment osseux et des dents) sont exceptionnelles.
Une récidive du trouble de l’occlusion peut apparaître tardivement après l’intervention. Un traitement orthodontique et/ou chirurgical peut devenir nécessaire.

Les complications dentaires

Dans de très rares cas des racines dentaires peuvent être lésées et nécessiter un traitement (dévitalisation, résection apicale, implant si perte dentaire)

Les complications nerveuses après ostéotomie du maxillaire

Les complications sensitives peuvent se traduire de façon uni ou bilatérale : soit par une perte totale (anesthésie) ou partielle (hypoesthésie) de la sensibilité de la lèvre supérieure, de l’aile du nez, des dents et de la gencive supérieures du côté du nerf traumatisé. Soit par une perte totale ou partielle de la sensibilité de la muqueuse du palais.

Ces troubles sensitifs récupèrent spontanément dans la très grande majorité des cas en quelques jours, semaines ou mois. Les lésions irréversibles restent très rares.

D’exceptionnelles complications ophtalmologiques ont été rapportées (cécité, paralysie oculo-motrices)

Les complications nerveuses après ostéotomie mandibulaire

Les complications sensitives peuvent se traduire de façon uni ou bilatérale. – par une perte totale (anesthésie) ou partielle (hypoesthésie) de la sensibilité de la lèvre inférieure et du menton, des dents et de la gencive inférieures du côté du nerf traumatisé. Pour préciser la position des nerfs de la mandibule et anticiper d’éventuelles difficultés opératoires, il est souvent demandé de réaliser un scanner de la mandibule (dentascanner). – par une perte totale ou partielle de la sensibilité de la langue du côté du nerf traumatisé.

Ces troubles sensitifs récupèrent spontanément dans la très grande majorité des cas en quelques jours, semaines ou mois. Les lésions irréversibles sont rares.

L’atteinte du nerf facial est exceptionnelle et se traduit par une paralysie faciale, complète ou partielle, et progressivement régressive.

Les complications articulaires

Des troubles des articulations de la mâchoire (bruits articulaires, douleurs, limitation d’ouverture buccale) peuvent apparaître (ou s’aggraver s’ils étaient présents) après la chirurgie. Ils sont généralement bénins et peuvent s’améliorer spontanément ou nécessiter une kinésithérapie spécialisée.

Les complications infectieuses

Une infection des tissus mous de la joue (cellulite) peut survenir quelques jours ou semaine après l’intervention. Elle cède sous traitement antibiotique et éventuel drainage chirurgical.

Les complications des génioplasties

Les différents types d'ostéotomies

L’ostéotomie du maxillaire (ostéotomie de Lefort I)

Elle permet de mobiliser l’arcade dentaire supérieure pour la placer sur l’arcade mandibulaire dans l’occlusion prévue.

Dans certains cas, le maxillaire reste trop étroit après le traitement orthodontique et il est nécessaire de l‘élargir au cours de l’intervention (disjonction).

Cette intervention tient aussi une place importante dans la chirurgie du sourire (voir chirurgie du sourire).

L’ostéotomie de la mandibule (ostéotomie sagittale des branches montantes)

Elle consiste à séparer la portion dentée du reste de la mandibule (branches montantes) sans modifier la position des articulations temporo-mandibulaires. L’arcade dentaire peut être avancée, reculée et recentrée pour obtenir l’occlusion dentaire prévue.

L’ostéotomie bimaxillaire

Elle associe une ostéotomie du maxillaire et de la mandibule dans le même temps opératoire pour obtenir une parfaite correction des anomalies.

Elle est indiquée quand le décalage entre les mâchoires est trop important pour être corrigé par une seule ostéotomie et surtout s’il existe une asymétrie ou une déviation de la face.

Un geste sur le menton (voir chirurgie du menton) peut compléter l‘intervention.

La disjonction intermaxillaire (ou ostéotomie intermaxillaire)

Elle consiste à sectionner au milieu le palais osseux. Elle est indiquée pour élargir une arcade maxillaire trop étroite. Cette disjonction peut être effectuée :

en début de traitement orthodontique quand il existe un maxillaire très étroit avec un encombrement dentaire important. La disjonction chirurgicale doit être précédée de la pose d’un appareil orthodontique (disjoncteur) dans le palais. L’élargissement progressif du maxillaire obtenu par l’écartement du disjoncteur permettra ensuite l’alignement des dents par votre orthodontiste.
au cours de l’ostéotomie maxillaire de Lefort I (voir ostéotomie maxillaire)

Les ostéotomies segmentaires

Elles consistent à ne déplacer qu’un groupe de dents avec leur os de soutien. Elles peuvent être réalisées isolément ou associées aux autres ostéotomies.

Cas cliniques en images

Cas n°1 :

Ostéotomie de Lefort I pour la correction d’une béance antérieure. Le maxillaire a été légèrement abaissé pour dégager le sourire.

Cas n°2 :

Ostéotomie mandibulaire d’avancée et discrète génioplastie de diminution. L’avancée mandibulaire s’accompagne d’une avancée du menton qui peut devenir trop proéminent, surtout chez la femme, rendant une diminution du menton nécessaire.